Feliz Hair

・ご予約希望日時

・第一希望年月日時分

・第二希望年月日時分

・現在のヘアスタイルからご希望のヘアスタイルについて

・現在のヘアスタイルは　　ロングショートセミロング

・パーマは　　　　　　　　かかっているかかっていない

・カラーを　　　　　　　　　入れている入れていない

・ご希望の項目にチェックを入れてください（複数可）

カットパーマ（デザイン）パーマ（ストレート）カラーリングその他

・お名前　　　（例）阿部　奈津子

・ふりがな　　　（例）あべ　なつこ

・性別　　　男性女性　　・会員番号　（お持ちでない方は未入力でけっこうです）

・E-Mail　（半角英数字でご入力下さい）

・電話番号　 - - （市街局番から入力してください）

・郵便番号 　 -

・ご住所　　

・生年月日　　19 年月日生

・ご要望、ご相談などございましたらお気軽にご記入下さい。